소방청(청장 조종묵)은 합동조사단을 구성하여 지난해 12. 21. 발생하여 29명의 사망자를 낸 제천 복합건물 화재참사를 조사하고 그 결과를 발표하였다.

소방합동조사단은 내․외부 전문가 24명이 조사총괄, 현장대응, 예방제도, 상황관리, 장비운용 등 5개 반으로 나누어 17일간 현장감식과 대면조사 및 전문가 자문 등 화재 전반에 대하여 종합적인 조사를 진행하였다.

소방합동조사단에서는 금번 화재참사를 필로티 건물의 취약성과 건물주의 소방안전관리 부실, 신고와 대피의 지체, 초기 소방대응력의 역부족 등이 복합적으로 작용하여 발생한 사고라고 발표하였다.

1층 천장에서 발화된 화재는 불붙은 보온재가 대량으로 일시에 차량위로 떨어지면서 순식간에 주차차량 16대로 연소가 확대되었고, 필로티 건물의 취약한 구조로 인하여 불과 4~5분 만에 화염과 유독가스가 전층으로 확대되었는데, 특히 2층 여자 사우나의 경우 방화구획이 잘 되어 있지 않은 화물용E/V실과 EPS 및 파이프덕트 등을 통해 화염과 농연이 곧바로 유입되어 화를 키웠으며, 당시 사람들을 대피시켜줄 수 있는 종업원도 없는 상태였고, 2층 목욕탕 내에서는 비상경보음도 잘 들리지 않아 대피시기가 늦었으며, 비상통로에는 선반이 설치되어 장애물로 작용하였고 비상문도 폐쇄되어 있어 많은 사망자가 발생한 것으로 판단하였다.

또, 7층과 8층에서 사망자가 많이 발생한 원인에 대해, 스프링클러설비가 밸브를 차단하여 작동하지 않았고, 배연창은 수동 잠금장치로 고정되어 배연이 이루어지지 않았으며, 주계단과 화물용E/V실 및 EPS실과 파이프덕트 등 수직관 통로가 굴뚝효과를 발생시키면서, 급속하게 치솟은 농연이 상층부부터 채우고 내려오면서 옥상으로 대피하던 요구조자들을 질식하게 만든 것이 주원인이라고 밝혔다.

한편 CCTV녹화자료와 목격자 및 소방대원들의 증언을 종합 분석한 결과, 당일 15시 48분에 발생한 화재를 직원들이 자체진화를 시도하다가 실패하면서 5분의 골든타임이 흘러갔고, 이로 인해 대피유도와 119신고가 늦어져 소방선착대가 도착한 시점에 화재는 이미 최성기 상태에 도달한 것으로 확인되었다.   

진압대원 4명이 포함된 소방 선착대는 건물내부로 진입하여 구조활동을 전개하거나 전방위로 확대되는 화재를 감당하기에는 너무도 부족한 소방력이었음에도, 폭발하는 경우 대형인명 피해가 우려되는 대형 LPG탱크(2톤)를 우선 방어하고, 구조대와 함께 3층 창문에 매달린 요구조자를 구조하였으며, 대피자 중 호흡기 중상자를 산소 응급처치하여 신속히 이송하는 등 나름대로 최선을 다한 점은 인정하면서도, 사후에 냉정한 상태에서 판단해 볼 때, 노출된 위험이나 소수의 요구조자 구조에 너무 많은 시간을 소모한 결과, 짧은 골든타임동안 내부진입 시도조차 하지 못한 점은 지휘 측면의 너무도 큰 아쉬움으로 남는다고 평가하였다.

내부진입이 이루어지지 못한 배경에 상황실의 상황전파 오류가 작용한 것은 아닌지에 대해서는, 본부 상황실에서 내부에 사람이 많이 있다는 정보를 알게 된 후, 무전으로 전파된 정보는 없었으며, 휴대전화를 사용하여 화재조사관에게 2차례, 지휘팀장에게 1차례 전파된 사실을 확인하였다. 합동조사단은 정보전파 자체는 확인되었으나, 그 방법에 있어서는, 동시에 다수인 전파가 가능한 무선통신 대신 특정인 간의 휴대전화 전파 방식은 매우 부적절했으며, 그 결과 출동 중이던 구조대에는 동일 내용이 전파되지 못하는 결과를 초래했다고 밝혔다.

또한 구조대가 조금 더 일찍 내부진입을 하지 못한 배경에 대해서는, 화재발생 당시 구조대가 타 지역(신백동)에 나가있었던 관계로 선착대에 포함되지 못함으로써 내부진입조 2명, 방수 엄호조 2명으로 구성되는 최소한의 건물진입조도 편성되지 못한 점, 구조대 도착 후에는 3층 창문에 매달린 요구조자 구조에 많은 시간을 뺏긴 점이 결정적인 원인이라고 하였다.

상황전파가 제대로 되었더라면 3층 요구조자 구조를 유보하고 내부진입부터 시도할 수 있지 않았겠느냐는 지적에 대해서는 노출된 요구자 구조 우선의 SOP를 고려할 때, 당시 긴박한 상황에서 지휘관의 역량과 판단에 관한 것으로 가능성을 논할 수는 있어도 단정하기 어렵다고 하였다.  

논란이 되었던, 유리창 파괴가 늦어진 경위에 대해서는 16:12에 도착한 소방서장의 판단에 따른 것으로 확인되었다. 소방서장은 1층 주차장 차량 연소로 인한 복사열이 생각보다 심하여 사다리를 거치시키기가 불가능했고, 복사열이 심한 상태에서 내부 농연이 뿜어져 나오면 외벽 불씨와 결합하여 화염으로 변화되면서 화재가 건물전체로 걷잡을 수 없이 확대될 수 있다는 생각을 했으며, 그것은 8층과 9층의 요구조자와 굴절사다리차 위에 올라가 구조작업 중인 소방대원을 위험에 빠뜨릴 수 있기 때문에 화세와 복사열을 어느 정도 제압한 후에 진입하려다 보니, 결과적으로 늦어졌다고 진술한 사실을 공개하였다. 

소방청은 이번 참사를 한 가지 요인이 독립적으로 작용한 것이 아니라 여러 요인들이 서로 영향을 주면서 복합적으로 작용한 결과로 인식하고 지휘관의 지휘역량 향상, 소방활동의 근원적인 환경과 여건 개선, 취약점을 내포한 건축물에 대한 제도적 장치 마련 등 근본적이고 종합적인 재발방지대책을 마련하여 국민을 안심시키고, 재발방지를 위한 범정부 차원의 협의를 관계부처와 지속적으로 추진해 나겠다고 약속하면서, 그 구체적 내용은 종합보고서에 상세하게 담았다고 밝혔다.

-한지현기자